프로그램 참여 신청서 및 사전질문지

신청자

성  명

성   별

연락처

생년월일(연령)

주  소

장애유형

가족사항

결혼상태

□미혼     □기혼      □기타

보호자

성  명

연락처

신청자와관계

신청자와 동거여부

□여     □부

일상

생활

의사소통

□독립       □보조       □의존

이    동

□독립       □보조       □의존

인지정도

□상         □중          □하

사전

질문

1. 나는 균형 잡힌 식생활에 대해 잘 알고 있다.

①매우 그렇지 않다 ②그렇지 않다 ③보통이다 ④그렇다 ⑤매우 그렇다

2. 나는 반찬, 간식 등 음식을 혼자 만들어 먹을 수 있다.

①매우 그렇지 않다 ②그렇지 않다 ③보통이다 ④그렇다 ⑤매우 그렇다

3. 나는 청소, 정리정돈 등을 스스로 잘 할 수 있다.

①매우 그렇지 않다 ②그렇지 않다 ③보통이다 ④그렇다 ⑤매우 그렇다

4. 나는 밥솥, 청소기, 세탁기 등 가전제품들을 잘 사용할 수 있다.

①매우 그렇지 않다 ②그렇지 않다 ③보통이다 ④그렇다 ⑤매우 그렇다

개인정보

수집·이용

동의안내

개인정보 수집·이용 목적	2021년 기획 소규모 복지기관 지원사업 ‘성인 장애인들의 자립능력 향상을 위한 사회적응 체험형 프로그램’ 관련 업무(관리, 신청자 정보, 마케팅 활용을 위한 사진 및 영상)
개인정보 수집 항목	신청자-성명, 성별, 생년월일, 연락처, 주소/ 보호자-성명, 연락처
보유 및 이용기간	5년
개인정보의 제3자 제공	1. 공동모금회 : 전라북도공동모금회 -제공목적 : 보조금 지원 및 집행에 따른 전반적인 사업 보고 관련 -제공항목 : 성명, 성별, 생년월일, 연락처, 주소
	2. 방송 및 언론매체 - 제공목적 : 사업 진행 및 완료에 따른 관련 보도 등 - 제공항목 : 사업 추진 관련 활동 사진

상기인은 ‘성인 장애인들의 자립능력 향상을 위한 사회적응 체험형 프로그램’ 사업과 관련하여 「개인정보보호법」 등 관련 법규에 의거, 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의하며, 신청 합니다.

2021.    .     .

신청인 본인 :             (서명 또는 인)

법정대리인 및 보호자 :             (서명 또는 인)