장애인 가족 역량 강화 프로그램(아빠와 함께 추억 탑 쌓기 2차)

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신청자 개인정보

참여자	성 명		보호자 (부)	성 명
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3. 개인정보 제3자 제공 내용

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- 제공항목 : 참여 날짜, 성명, 생년월일, 연락처, 장애 유형, 사진 및 영상

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경우 익산시장애인가족지원센터 프로그램에 참여가 제한될 수 있습니다.

□동의함  □동의하지 않음

위와 같이 『장애인가족 역량 강화 프로그램(아빠와 함께 추억 탑 쌓기 2차)』에

참여를 신청합니다.

2022년   월   일

신청자 :                 (서명)

사)사랑의손길새소망

익산시장애인가족지원센터 귀중ㅋ