2022년 6차 부모자조 목공 프로그램 ‘나무향기’

참 여 신 청 서

신청자 개인정보

성    명

연 락 처

주    소

장애유형

□ 가족

□ 유(자녀이름, 장애유형기재 )    □ 무

□ 본인

□ 유(                   )    □ 무

신청날짜

(중복가능)

□ 1회차  10. 15.(토) 10:00∼12:00

커피박스 만들기

□ 2회차  10. 22.(토) 10:00∼12:00

접이식 스튤 만들기

□ 3회차  10. 29.(토) 10:00∼12:00

접이식 좌탁 만들기

개인정보 수집 및 이용안내

개인정보 수집·이용 목적	6차 부모자조모임 목공 프로그램 관련 업무 (프로그램의 원활한 운영, 만족도 조사·연구)
개인정보 수집·이용·제공 항목	개인식별정보(성명, 생년월일, 연락처, 주소, 장애유형 등) 결과 및 자료보고, 참여 사진 및 영상
보유 및 이용기간	사업종료 후 5년
개인정보의 제3자 제공	1. 전라북도, 익산시 : 사업비 지원기관 -제공목적 : 사업비 지원 및 집행에 따른 전반적인 사업 보고 관련 -제공항목 : 신청자 인적사항, 사업 전반 이미지 및 영상
	2. 방송 및 언론매체 - 제공목적 : 사업 진행 및 완료에 따른 관련 보도 등 - 제공항목 : 사업 추진 관련 활동 이미지 및 영상

본 안내에 따른 개인정보 수집, 이용에 대해서 동의를 거부하실 권리가 있습니다.

다만, 개인정보의 수집·이용에 동의를 거부하시면 프로그램 참여가 제한 될 수 있습니다.

위와 같이 개인정보를 수집·이용·제공하는 것에 동의합니다.

□ 동의함      □ 동의하지 않음

20   년    월    일

신청인 :               (서명 또는 인)

사)사랑의손길새소망

익산시장애인가족지원센터 귀중ㅋ