2016년 장애가족 돌봄 도우미 신청서

접수번호

성명

생년월일

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주소

휴대폰

전화번호

장애유무

장애유형

신청내용

■ 기본 개인정보 수집

○ 필수정보: 성명, 생년월일, 연락처(전화 또는 휴대전화), 주소, 이메일

○ 이용목적: 센터 업무와 복지정보 안내 등 서비스 이용안내

이용자 구별을 위한 필수정보 수집에 동의하십니까?	□동의함 □동의하지 않음

■ 기초재활서비스 제공을 목적으로 한 정보 수집

○ 민감정보: 장애정보(진단명, 등급)

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위와 같이 2016년 귀 기관에서 실시하는 장애가족돌봄도우미를 신청하고자 합니다.

2016년     월      일

신청자 명                         (인)

익산시장애인가족지원·인권센터