사례관리 실무자 워크샵 참가 신청서

성 명		성 별
주민등록번호	※기재사유 : 여행자보험 가입용	연 령	만 세
기 관 명		담당업무
기관주소
이 메 일
연 락 처	◾휴 대 폰 : ◾사 무 실 : ◾팩 스 : ◾E-mail :
직급 및 경력
신청동기 및 요청사항
■ 상기 본인은 사례관리 실무자 워크샵 참여 중 초상이 사진, 영상 등에 기록될 경우 향후 익산시장애인가족지원센터 홍보에 활용될 수 있음에 동의합니다. □동의 □동의 안함 ■ 개인정보보호법 제22조 및 제24조에 의거 본인의 개인정보(성명, 주민등록번호, 주소, 연락처 등)을 사업 종료 시까지 활용함에 동의합니다. □동의 □동의 안함 위와 같이 『2023 사례관리 실무자 워크샵』에 참가 신청서를 제출합니다. 2023. . . 신청인 : (서명) 익산시장애인가족지원센터 귀중