독립생활 프로그램 참가 신청서

▶ 일시 : 2016. 9. 5(월)∼9. 7(수)/ 2박 3일

▶ 장소 : 미정(기획회의를 통해 결정)

신 청 자	성 명		보 호 자	성 명
	생년월일			연 락 처
	성 별			신청자와 관계
	연 락 처			비상연락처
주 소
장애유형
신청동기

■상기 본인은 2016년 독립생활지원을 위한 사회적응 훈련 프로그램 ‘일상탈출 2박 3일

홀로서기 여행’프로그램을 신청하며, 프로그램 운영 중 초상이 사진·영상기록물에 기록될 경우 향후 익산시장애인가족지원·인권센터 홍보에 활용될 수 있음에 동의합니다.

□동의함  □동의하지 않음

■개인정보보호법 제22조 및 제24조에 의거 본인의 개인정보(성명, 생년월일, 연락처, 주소 등)을 사업 종료 시까지 활용함에 동의합니다.

□동의함  □동의하지 않음

※귀하는 위와 같은 개인정보의 수집·이용을 거부할 수 있습니다. 다만, 동의하지 않을 경우 익산시장애인가족지원·인권센터 프로그램에 참여가 제한될 수 있습니다.

2016년   월   일

신 청 인                 (서명)

보 호 자                 (서명)

익산시장애인가족지원·인권센터 귀중