독립생활 프로그램 참여 신청서

신청자 정보

신청자 정 보	성 명			성 별	□ 남 □ 여
	장애명			연 령
	장애유형		□ 장애가 심한 □ 장애가 심하지 않은
	연락처
보호자	성 명			연락처
	신청자와관계			신청자와 동거여부		□ 여 □ 부
일상 생활	의사소통		□독립 □보조 □의존
	이 동		□독립 □보조 □의존
	인지정도		□상 □중 □하
	약 복용 유무		□ 유( ) □ 무
	보행능력 정도		□독립(장거리 보행가능) □보조(단거리 보행가능) □의존(어려움)
	보장구 사용유무		※ 목발, 휠체어, 보청기 등 □ 유( ) □ 무

2. 참여에 따른 개인정보 동의

개인정보 수집·이용 목적	2024년 독립생활지원과 장애인들의 자립능력 향상을 위한 사회적응 체험형 프로그램 관련 업무(관리, 신청자 정보, 마케팅 활용을 위한 사진 및 영상)
개인정보 수집 항목	신청자 - 성명, 성별, 생년월일, 연락처, 주소, 장애유형 보호자 - 성명, 연락처
보유 및 이용기간	사업종료 후 5년
개인정보의 제3자 제공	1. 보조금 지원기관 : 전라북도, 익산시 - 제공목적 : 보조금 지원 및 집행에 따른 전반적인 사업 보고 관련 - 제공항목 : 성명, 성별, 생년월일, 연락처, 주소, 장애유형
	2. 방송 및 언론매체 - 제공목적 : 사업 진행 및 완료에 따른 관련 보도 등 - 제공항목 : 사업 추진 관련 활동 사진

상기인은 ‘성인 장애인들의 독립생활 능력 향상을 위한 프로그램’ 과 관련하여 「개인정보 보호법」 등 관련 법규에 의거, 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의하며, 신청 합니다.

년         월          일

성 명 :               (서명 또는 인)

(신청인과의 관계 :               (서명 또는 인)

익산시장애인가족지원센터장 귀하