	“장애인가족의 행복파트너 도담도담”
	익산시장애인가족지원․인권센터

수납전문가(2급) 양성교육 및 활동 신청서

▩ 교육기간 : 2016. 9. 21∼10. 19(5일/15시간) / 매주 수요일 10:00∼13:00

▩ 교육장소 : 전라북도익산교육지원청 익산특수교육지원센터

성 명			생년월일
주 소
연락처	※신청결과, 봉사활동에 필요한 정보활용 및 연계에 동의함 □동의 □동의 안함
	전 화			휴대폰
이 메 일
장애유형 (해당없을 시 미기재)	본 인			가 족
자원봉사 참여여부	장애인 가족(시설) 주거 및 가정환경 개선 활동에 참여 하겠음 □여 □부
지원동기
■ 상기 본인은 수납전문가 양성교육 및 활동을 신청하며, 프로그램 운영 중 초상이 사진·영상기록물에 기록될 경우 향후 익산시장애인가족지원·인권센터 홍보에 활용될 수 있음에 동의합니다. □동의 □동의 안함 ■ 개인정보보호법 제22조 및 제24조에 의거 본인의 개인정보(성명, 생년월일, 주소, 연락처 등)을 사업 종료 시까지 활용함에 동의합니다. □동의 □동의 안함 위와 같이 『2016 수납전문가(2급) 양성교육 및 활동』 과정에 참가 신청하고 이 교육의 목적에 따라 전 과정에 적극적이고, 성실하게 임할 것을 약속합니다. 2016년 월 일 신청인 : (서명) 익산시장애인가족지원·인권센터 귀중