2016 장애인 인권 및 인식개선을 위한 세미나

참가신청서

시설·기관·단체명				시설·기관·단체 연락처
				전 화 : 이메일 :
신청자 현황	순	성명	생년월일	연락처(휴대폰)	비고 (교육이수증 발급여부)
	1				□여 □부
	2				□여 □부
	3				□여 □부
	4				□여 □부
	5				□여 □부
♣ 팩스(070-8255-0181) 또는 메일(tosim2733@hanmail.net)로 전송 부탁드립니다. ■ 상기 본인은 인권 세미나 참여 중 초상이 사진, 영상 등에 기록될 경우 향후 익산시장애인 가족지원·인권센터 홍보에 활용될 수 있음에 동의합니다. □동의 □동의 안함 ■ 개인정보보호법 제22조 및 제24조에 의거 본인의 개인정보(성명, 생년월일, 연락처)를 사업 종료 시까지 활용함에 동의합니다. □동의 □동의 안함 위와 같이 『2016 장애인 인권 및 인식개선을 위한 세미나』에 참가를 신청합니다. 2016년 12월 일 확인자 : (인) 사)사랑의손길새소망 익산시장애인가족지원·인권센터 귀중