이 름	한글 :	주민등록번호	사진
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학 교 (현재기준)	학교 전공 학년
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봉사 및 경력	□유(활동처 : 활동내용 : 기간 : ) □무(
봉사활동 가능날짜	□월 회( 요일, 시부터 시까지) □주 회( 요일, 시부터 시까지) □기타( )
활동가능 분야	□돌봄교실 보조활동 □프로그램 및 사업보조 □강의 및 상담활동(주분야: ) □기타( )
자기소개 및 활동포부
【개인신용정보 제공 및 활용동의】 위 활동 중 참가자의 초상(사진과 영상물)이 기록될 경우 향후 홍보에 활용될 수 있음에 동의하며, 또한 “신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률” 제23조 및 제24조의 규정에 따라 본인식별절차 및 SMS(문자메세지)를 통한 익산시장애인가족지원·인권센터 정보제공 활용에 동의합니다 □ / 동의하지 않습니다 □ 위 활동내용은 사실과 다름이 없으며, 자원봉사활동가로 신청합니다. 2017년 월 일 신 청 인 : (서명 또는 인) 익산시장애인가족지원·인권센터 귀중

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