『아빠와 함께 추억탑 쌓기』

프로그램 참가 신청서

▶ 일시 : 2017. 8. 25(금) ∼26(토) (1박2일)

▶ 장소 : 미륵농원 (익산시 삼기면)

▶ 프로그램 내용 : 아빠와 함께 생태체험 및 신체활동, 원예프로그램 등

참 여 자 (아빠)	성 명		참 여 자 (자녀)	성 명
	생년월일			생년월일
	성 별			성 별
	연 락 처			장애유형
주 소
신청동기

※ 본 프로그램은 기관 사정으로 인하여 다소 변경될 수 있습니다.

■상기 본인은 2017년 아빠와 함께 추억탑 쌓기 프로그램을 신청하며, 프로그램 운영 중 초상이 사진·영상기록물에 기록될 경우 향후 익산시장애인가족지원·인권센터 홍보에 활용될 수 있음에 동의합니다.

□동의함  □동의하지 않음

■개인정보보호법 제22조 및 제24조에 의거 본인의 개인정보(성명, 생년월일, 연락처, 주소 등)을 사업 종료 시까지 활용함에 동의합니다.

□동의함  □동의하지 않음

※귀하는 위와 같은 개인정보의 수집·이용을 거부할 수 있습니다. 다만, 동의하지 않을 경우 익산시장애인가족지원·인권센터 프로그램에 참여가 제한될 수 있습니다.

2017년   월   일

보 호 자 :                (서명)

익산시장애인가족지원·인권센터 귀중