닥종이 공예 집단프로그램 참여 신청서

성 명
생년월일		이메일
주 소	우편번호( )
연락처
구분	□장애( ) □비장애
■ 본인은 장애인가족 심리·정서 지원을 위한 집단프로그램 ‘닥종이 공예 집단프로그램’에 신청하며, 프로그램 운영 중 초상이 사진·영상기록물에 기록될 경우 향후 익산시장애인가족지원·인권센터 홍보에 활용될 수 있음에 동의합니다. □동의함 □동의하지 않음 ■ 참여 신청서 접수시 보호자께서 정보이용 및 프로그램 참가에 동의한 것으로 간주합니다. □동의함 □동의하지 않음 ■ 개인정보보호법 제22조 및 제24조에 의거 본인의 개인정보(성명, 생년월일, 주소, 연락처 등)을 사업 종료 시까지 활용함에 동의합니다. □동의함 □동의하지 않음 ※귀하는 위와 같은 개인정보의 수집·이용을 거부할 수 있습니다. 다만, 동의하지 않을 경우 익산시장애인가족지원·인권센터 프로그램에 참여가 제한될 수 있습니다. 위와 같이 2018년 귀 기관에서 실시하는 「닥종이 공예 집단프로그램」에 참가하고자 합니다. 2018년 월 일 신청자 : (인) 익산시장애인가족지원·인권센터 귀중