첨부 1 : 참가 신청서(개인 또는 가족용)

장애인가족 힐링캠프 참가 신청서

▶ 일시 : 2018. 7. 27(금)∼7. 28(토)/ 1박 2일

참 가 자
인원 인적사항	보호자 (또는 당사자)	추가 1	추가 2	추가 3
성 명
주민등록번호 (보험가입시 필요)
성 별
당사자와의 관계
연 락 처
장애유형

▶ 장소 : 경남 거제시 일대

■2018년 장애인가족 힐링캠프 프로그램을 신청하며, 프로그램 운영 중 초상이 사진·영상기록물에 기록될 경우 향후 익산시장애인가족지원·인권센터 홍보에 활용될 수 있음에 동의합니다.

□동의함  □동의하지 않음

■개인정보보호법 제22조 및 제24조에 의거 본인의 개인정보(성명, 생년월일, 연락처 등)을 사업 종료 시까지 활용함에 동의합니다.

□동의함  □동의하지 않음

※ 귀하는 위와 같은 개인정보의 수집·이용을 거부할 수 있습니다. 다만, 동의하지 않을 경우 익산시장애인가족지원·인권센터 프로그램에 참여가 제한될 수 있습니다.

2018년   월   일

신 청 인                 (서명)

보 호 자                 (서명)

익산시장애인가족지원·인권센터 귀중

첨부 2 : 참가자 명단(기관·단체용)

장애인가족 힐링캠프 참가자 명단

1. 일  시 : 2018. 7. 27(금)∼7. 28(토)/ 1박 2일

2. 장  소 : 경남 거제시 일대

3. 기관명 :

4. 담당자 :

5. 참여자 명단 :

연번	성명	주민등록번호 (보험가입시 필요)	성별	연락처	비고 (장애유형)
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