2018년 장애인가족 역량강화를 위한

‘아빠와 함께 추억탑 쌓기’신청서

▶ 일시 : 1회 2018. 8. 25(토) 09:30 ~ 17:00

2회 2018. 8 27(월) 19:00 ~ 21:00

▶ 장소 : 푸드앤정, CGV 익산점, 흙내음뜰 공방

참여자	성 명		보호자 (부)		성 명
	주민등록번호※보험가입용
					주민등록번호 ※보험가입용
	성 별
					연 락 처
주 소
신청동기
참여가능 날짜
2018.08.25.(토) 09:30 ~ 17:00(푸드앤정 외)				2018.08.27.(월) 19:00 ~ 21:00 (흙내음뜰 공방)
□참여가능 □참여 불가능				□참여가능 □참여 불가능

■상기 본인은 2018년 장애인가족 역량강화사업의 “아빠와 함께 추억탑 쌓기”프로그램을 신청하며, 프로그램 운영 중 초상이 사진·영상기록물에 기록될 경우 향후 익산시장애인가족지원·인권센터 홍보에 활용될 수 있음에 동의합니다.

□동의함  □동의하지 않음

■개인정보보호법 제22조 및 제24조에 의거 본인의 개인정보(성명, 주민등록번호, 연락처 등)을 사업 종료 시까지 활용함에 동의합니다.

□동의함  □동의하지 않음

※ 귀하는 위와 같은 개인정보의 수집·이용을 거부할 수 있습니다. 다만, 동의하지 않을

경우 익산시장애인가족지원·인권센터 프로그램에 참여가 제한될 수 있습니다.

2018년   월   일

신청자 :                 (서명)

익산시장애인가족지원·인권센터 귀중