【코로나바이러스감염증-19 확인서, 개인정보 수집·이용 제공동의서】

본 서명지는 코로나바이러스감염증-19로부터 장애인가족 힐링캠프 프로그램 이용 여러분의 안전을 최우선하기 위한 확인서입니다. 확인 후, 서명해 주시기 바랍니다.

본인은 최근 14일 이내 해외 및 최근 코로나19 확산 우려 지역을 방문,

체류한 적이 없음을 확인합니다.

본인은 코로나19 환자 및 감염병 의심자 등 격리대상자가 아님을 확인합니다.

본인은 주변에 코로나19 확진 환자와 접촉한 사실이 없음을 확인합니다.

본인은 호흡기 등 코로나19 신체증상(체온 37.5도 이상, 기침, 인후통, 설사 등)이 발생한 경우, 담당자 안내(퇴실 안내 등)에 따를 것을 확인합니다.

본인은 별도의 안내가 있을때까지 지속적으로 마스크를 착용할 것을 확인합니다.

본인은 기침예절 준수, 손씻기 등 개인위생을 철저히 유지할 것을 확인합니다.

상기 내용을 충분히 확인하였으며, 성실하게 이행할 것을 약속합니다.

2020.   .   .

신청자(보호자) :           (서명)

개인정보 수집·이용, 제공 동의서

익산시장애인가족지원·인권센터는 감염병 예방 및 감염 전파를 차단하기 위하여 기관 출입자의 개인정보를 수집·이용·제3자 제공합니다. 아래의 내용을 자세히 읽으신 후 수기 출입명부에 동의 여부를 표시하여 주시기 바랍니다.

■ 개인정보 수집·이용(필수)

항 목	수집목적	보유기간
프로그램 일시·장소, 참여자 이름·연락처, 동선 및 특이사항	감염병 예방 및 전파의 차단, 역학조사	4주

■ 개인정보 제3자 제공(필수)

제공받는 기관	제공목적	제공하는 항목	보유기간
익산시청, 질병관리본부	감염병 예방 및 전파의 차단을 위한 역학조사	프로그램 일시·장소, 참여자 이름·연락처, 동선 및 특이사항	역학조사 종료 후 파기

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 본 기관 프로그램 이용에 제한이 있을 수 있습니다.

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