비장애형제·자매 역량강화 프로그램

‘체험! 농촌의 현장’참여 신청서

▶ 일시 : 2023. 02. 15. (수)

▶ 장소 : 마들 리페어 (익산 임상동)

참여자	성 명	생년월일	보호자	성 명
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주 소
신청동기

■상기 본인은 2023년 장애인가족 역량강화사업의 비장애 형제자매 역량강화프로그램 “체험! 농촌의 현장”을 신청하며, 프로그램 운영 중 초상이 사진·영상기록물에 기록될 경우 향후 익산시장애인가족지원센터 홍보에 활용될 수 있음에 동의합니다.

□동의함  □동의하지 않음

■개인정보보호법 제22조 및 제24조에 의거 본인의 개인정보(성명, 주민등록번호, 연락처 등)을 사업 종료 시까지 활용함에 동의합니다.

□동의함  □동의하지 않음

※ 귀하는 위와 같은 개인정보의 수집·이용을 거부할 수 있습니다. 다만, 동의하지 않을

경우 익산시장애인가족지원센터 프로그램에 참여가 제한될 수 있습니다.

2023년     월     일

신청자 :               (서명)

익산시장애인가족지원센터 귀중