2023년 가족 힐링캠프 참여 신청서

▶ 신 청 일 : □ 1차 - 2023. 10. 13.(금)∼10. 148.(토)/ 1박 2일

□ 2차 - 2022. 10. 20.(금)∼10. 21.(토)/ 1박 2일

▶ 진행장소 : 완주 경천애인활성화센터

▶ 집결시간 : 1차 - 2023. 10. 13.(금) 14:00(완주 경천애인활성화센터 개별 집결)

2차 - 2023. 10. 20.(금) 14:00(완주 경천애인활성화센터 개별 집결)

참여 신청자 명단
인원 인적사항	참여자 1 (장애 당사자)	참여자 2	참여자 3	참여자 4
성 명
생년월일
당사자와의 관계
주 소
연 락 처
장애유형
기타사항 및 요청사항

개인정보 수집·이용 동의 및 활용안내
개인정보 수집·이용 목적	2023년 장애인가족 힐링캠프 관련 업무(관리, 연구, 신청자 및 참여자 정보, 마케팅 활용을 위한 이미지 및 영상)
개인정보 수집 항목	신청자 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 장애유형
보유 및 이용기간	사업 종료 후 5년
개인정보의 제3자 제공	1. 익산시, 전라북도 : 보조금 지원기관 - 제공목적 : 사업비 지원 및 집행에 따른 전반적인 사업 보고 관련 - 제공항목 : 신청자 인적사항, 사업 전반 이미지 및 영상
	2. 방송 및 언론매체 - 제공목적 : 사업 진행 및 완료에 따른 관련 보도 등 - 제공항목 : 사업 추진 관련 활동 이미지 및 영상

2023년   월   일

신 청 인 :                (서명 또는 인)

사단법인 사랑의손길새소망

익산시장애인가족지원센터 귀중