발달장애인 자조모임 신청서

성    명

생년월일

이메일

주  소

우편번호 (       -       )

연락처

보호자

연락처

장애유형

휴 대 폰

특이사항

■ 기본 개인정보 수집

○ 필수정보: 성명, 생년월일, 연락처(전화 또는 휴대전화), 주소

○ 이용목적: 센터 업무와 복지정보 안내 등 서비스 이용안내

이용자 구별을 위한 필수정보 수집에 동의하십니까?	□동의함 □동의하지 않음

■ 서비스 제공을 목적으로 한 정보 수집

○ 민감정보: 장애정보(장애유형)

민감정보 수집 및 이용에 동의하십니까?	□동의함 □동의하지 않음

위와 같이 귀 기관에서 실시하는

발달장애인 자조모임 프로그램에 참가하고자 합니다.

2018년   월   일

신청자 :               (인) ㅋ

익산시장애인가족지원·인권센터